鍼灸柔整と介護予防

接骨院を一般介護予防の「通いの場」にする
要支援・要介護と認定される前の高齢者も幅広く対象とする、介護保険の「一般介護予防事業」について、厚生労働省はより効果的に展開していくために制度の見直しに乗り出しました。体操などの“通いの場”を改良することが大きな柱です。最重要課題と位置付ける健康寿命の延伸に向けて、参加者の増加や機能の強化につながる具体策を検討するとのこと。 社会保障審議会の有識者会議では、理学療法士など専門職にどう関与してもらうか、自治体向け、あるいは個人向けのインセンティブをどう設定するかなどが論点となりました。高齢者の関心を引きつける魅力的なコンテンツが生まれると睨み、スポーツジムやカフェなど多様な民間事業者にコミットしてもらう仕掛けも設けたい考えです。夏までに施策のアウトラインを固め、秋以降に細部を詰めていく計画とのこと。年末までに取りまとめを行い、社会保障審議会・介護保険部会へ報告されます。「通いの場」は2021年度に控える次期介護保険改正の目玉の1つになるとみられます。
介護保険の「一般介護予防事業」は、市町村がそれぞれ運営している「地域支援事業」の一環です。65歳以上の全ての住民を対象とし、ニーズの把握や普及啓発、地域作りなどが実践されている。体操などの“通いの場”はメインメニューの1つです。厚労省によると、2017年度の時点で“通いの場”を開催している市町村は全体の86.5%に至っています。その数は全国で9万ヵ所にのぼっており、以前と比べてだいぶ普及してきたとのこと。ただし、高齢者の参加率は4.9%と低い水準のまま。これを引き上げていくこと、なるべく頻度を高めてもらうことが重要な課題となる。厚労省は「自治体間のバラつきが大きい」との問題意識も示す。交付金によるインセンティブの強化などで取り組みの底上げを図る構えです。医師や保健師、栄養士、リハ職などにもっと力を発揮してもらい、サービスの専門性を向上させることも重要な課題となります。今月15日には国会で関連法が成立。後期高齢者医療制度の事業と連動させたり、保険者間で情報を円滑に共有したりする環境も整っています。（一部介護ニュースサイト引用）
厚労省は、全国の「通いの場」９万ヵ所に補助金などで専門職の関与による高機能化を図っていくという計画です。しかし９万ヵ所の「通いの場」の半数以上が月2〜4回程度の体操教室、２割が食事会などで、週１回以上の活動はわずか３割にとどまり、介護予防の拠点というより、週1回程度の地域住民のコミュニケーション作りの場といえます。参加人数170万人、高齢者人口の4.9％が参加とありますが、実際の参加者数はもっと少ないでしょう。65歳以上の方が月1〜2回、体操やお食事会をすることは、地域コミュニケーション作りの場として良いことです。ただ、このような取り組みは、介護保険がスタートする前から自治体や社会福祉協議会で行っています。通える高齢者は、日々、忙しく病院通いなどをしています。本来、介護予防が必要な、外出する意欲や心身機能が低下している閉じこもり高齢者です。厚労省は、要支援者など軽度者を介護保険から外し、総合事業や一般介護予防事業に置き換えたいと考えています。総合事業の訪問型サービスや通所型サービスの単価（介護報酬）は、年々低くなっており、一部の総合事業者の撤退が起こっています。問題は、要支援者を総合事業という形で一体化させることです。要支援者の半数以上は、捕まらずに100メートルを歩けません。全盲や車椅子、認知症の方も多いです。私は介護認定審査会委員を約20年関わっていますが、要支援者と要介護者の線引きが曖昧で、自治体ごと、合議体ごとに違います。認定審査の仕組みを幾度も変えましたが、要支援2と要介護1の曖昧さは、一向に改善されません。そもそも、介護予防とは生活機能が低下している高齢者に適切な介護予防サービスを期間定めて集中して行うことです。安い報酬で専門職が確実に関与できる「通いの場」は、接骨院やスポーツジムなどが適しています。社会保障審議会で議論される専門職は理学療法士や看護師であり、柔道整復師や鍼灸師の職種がどこも入っていません。新しい制度の中に柔道整復師が入るには、社会保障審議会の有識者会議のメンバーに日本柔道整復師会や鍼灸師会の理事が参加するか、いまの有識者会議のメンバーに依頼して討議資料を提出するしかありあせん。社会保障審議会で議論されることが重要であり、結果は今年末に出られますので、公益社団の役員は早急に対応する必要があります。
接骨院を「通いの場」にする運動を柔整業界あげて行うべきです。治療院は、「通いの場」として介護予防の拠点になることができます。また、この「通いの場」は、地域共生サービスも可能になります。平成３０年度より、共生型サービスが創設されました。高齢者も障害者も同じ事業所でサービスを受けることができるようになりました。共生型には、日中活動サービスとて、生活介護、自立訓練（機能訓練、生活訓練）、放課後等デイサービスなどがあります。私が経営している「くるみデイサービス」も７月より共生型デイサービスの生活介護を行う予定です。高齢者のデイサービスは、全国に４万ヵ所以上あり、すでに飽和状態です。高齢者と障害者や児童が一緒にデイサービスで過ごすスタイルは「富山型」として、昔から有名でした。３０年度より、国基準として（基準該当でなく）法制化されたということです。北陸地方では富山県を中心に活発で、共生型デイサービスはたくさんあります。ところが東京では共生型デイサービスは数か所しかなく、指定申請自体難しいです。定員１０名のデイサービスでも障害者の生活介護や放課後等デイサービスの共生型として行えます。特に障害福祉サービスの自立訓練の機能訓練は、柔道整復師の技量が発揮できるサービスであると考えます。

整骨院のスペースを活用して、「通いの場」や「共生型デイサービス」の指定をサポートします。詳しくは、NPO介護予防研究会にご相談ください。

経済財政運営と改革の基本方針2018において「高齢者の通いの場を中心とした介護予防・フレイル対策や生活習慣病等の疾病予防・重症化予防、就労・社会参加支援を都道府県等と連携しつつ市町村が一体的に実施する仕組みを検討するとともに、インセンティブを活用することにより、健康寿命の地域間格差を解消することを目指す」としめされました。市町村などが地域で開催している高齢者の“通いの場”を強化するため、厚生労働省は民間のスポーツジムやスポーツインストラクターなどの協力が得られる枠組みを検討していきます。“通いの場”は、国のデータによると、地域支援事業などで実際に運営されているのは全国で7万6000ヵ所あるとのことです。厚労省は現在、この“通いの場”を改良し、高齢者医療制度の保健事業と一体的に実施し、保健師やリハ職などの配置を進め、機能訓練、口腔ケア、栄養指導、フレイル対策、病気の予防などを社会参加とあわせて行いたいとのこと。いわば「高齢者サロンの高機能化」にジムやインストラクターなども参入してもらう構想を描いています。
　 地域支援事業は、手を変え、品を変え、ゾンビのように同じような構想が数年おきに湧き出てくるという不思議なシステムです。「介護予防」、「特定高齢者」、「二次予防対象者」、「フレイル予防」これらはすべて違う施策なのですが、同じ意味を指しています。特定高齢者施策と称して毎年三千億円かけて、全高齢者人口の0.5％に週二回、三か月の体操教室を10年間続けていたことの失敗に官僚が誰も責任を取らないのがとても不思議です。今度は、「フレイル予防」と称して、二次予防事業をスポーツジムに丸投げするだけじゃないか！と勘繰りたくなります。それでも、接骨院にとっては、「通いの場」という通所型サービスを併設しやすくなります。全国に接骨院は５万ヵ所あります。すべての接骨院が「通いの場」になれば、一機に１３万ヵ所の「通いの場」ができます。この流れに乗って、いまこそ、柔道整復師は、接骨院に「通いの場」をつくることに業界の命運をかけるべきです！

厚生労働省は9月28日、「通所介護など介護保険サービスと保険外サービスを組み合わせて提供する混合介護について」、ルールを改めて整理する通知を発出ました。（介護保険最新情報Vol.678）。通所介護を提供中の利用者に対し、保険外サービスを提供する場合については通所介護としての内容と保険外サービスとしての内容を区分することは、基本的には困難であるため認められていませんでした。ただし、理美容サービスについてはデイサービスセンター等において、通所サービスとは別に利用者の自己負担により理美容サービスを受けることは可能である旨を示していました。併設医療機関の受診については緊急やむを得ない場合に限り認められています。通知により、通所介護と組み合わせて提供することが可能なサービスについて次が認められるようになりました。事業所内において、理美容サービス又は健康診断、予防接種若しくは採血（以下「巡回健診等」という。）を行うこと�A 利用者個人の希望により通所介護事業所から外出する際に、保険外サービスとして個別に同行支援を行うこと�B 物販・移動販売やレンタルサービス�C 買い物等代行サービスです。鍼灸や柔道整復等の施術については、行うことはできず、無資格者によるマッサージの提供は禁止されていると明記されました。ただし、柔道整復師が個別機能訓練の一環として施術することは問題ありません。医療機関への受診同行については、「健康保険法（大正11 年法律第70号）及び保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和32 年厚生省令第15号）の趣旨を踏まえると、あくまでも利用者個人の希望により、個別に行うものであり、利用者個人のニーズにかかわらず、複数の利用者を一律にまとめて同行支援をするようなサービスを提供することは適当ではない」。とのことです。つまりデイサービスのサービス提供時間内に一律に併設接骨院に施術を受けることは認められないとの理由です。この場合、以前よりサービス提供時間外に利用者本人の意志なら接骨院に施術を受けても違反にならないとの解釈があります。デイサービスが終わってから接骨院に通うのは問題ありません。多くのデイサーでは無資格の整体師が違法マッサージを利用者に行っています。これらは今後厳しく取り締まりの対象となるでしょう。私が勧めている接骨院の時間帯を分けて、介護予防・日常生活支援総合事業の通所型サービス（第１号通所事業）を90〜120分行う事業に関しては問題ありません。
鍼灸に関して、デイサービスで行えないと記載されたことは残念です。以前、札幌市が厚労省にこの件を問い合わせたところ鍼灸師がデイサービスで鍼灸施術をすることは問題ないと回答がありましたが、回答が錯綜しています。自治体によっては、鍼灸施術所の登録はされているデイサービスの場合、デイサービスで鍼灸施術をしてもよいといわれたとの報告が複数ありました。鍼灸のような医療（類似）行為そのものは、デイサービスのような生活の場にはそぐわないとの解釈であります。今後は、鍼灸師も機能訓練指導員になれたのですから、一部の団体が講習している擦過鍼や電子温灸器などを取り入れるのも一案かと思います。
通所介護を提供していない休日や夜間等に、事業所の人員や設備を活用して、保険外サービスを提供する場合については次に示されました。「指定居宅サービス等基準第95 条第３項において、通所介護事業所の設備は、専ら当該指定通所介護の事業の用に供するものでなければならないが、利用者に対し支障がない場合は、この限りでないとしている。また、通所介護を提供していない休日や夜間等に、事業所の人員や設備を活用して、保険外サービスを提供する場合においても、第三の場合と同様、通所介護と保険外サービスを明確に区分する必要がある」。通所介護は接骨院の施術室同様に「専ら当該指定通所介護の事業の用に供するものでなければならない」が時間帯や曜日で明確に区別すれば、接骨院に使うことができるということです。また、逆もあり、接骨院の施術室に時間帯や曜日で区別すれば通所サービスとして提供することが可能であると示されました。保健所によってでは、施術室は「専ら施術の業をおこなう場所」であるとの理由で、たとえ時間外であっても通所サービスに使ってはならないというとことがあります。今後は、これら厚生労働省の通知（介護保険最新情報Vol.678）を保健所に示せば速やかに許可いただけると考えます。

　平成30年度より、鍼灸師が機能訓練指導員のいるデイサービスで6か月以上働けば、「機能訓練指導員」になることができます。しかし「機能訓練指導員」になるため現在の仕事を辞めてデイサービス等で介護職員として6か月以上働く必要があり、これは鍼灸師には想像以上にハードルが高く、実際、そのような条件の良いデイサービスは近隣に少ないのが現状です。また、何かの事情で仕事が合わなかったときに退職する鍼灸師のリスクも大きく、このままでは鍼灸師が機能訓練指導員になれる、チャンスを生かすことができません。「機能訓練認定鍼灸師養成講座」は通信教育と指定事業者による信頼できる現場実習などでしっかりまなぶことができます。今の仕事を続けながら、機能訓練指導員とはどういうものを学ぶのが「機能訓練認定鍼灸師養成講座」です。6か月後には機能訓練指導員として実務経験証明書と認定証が発行されます。私たち団体は全国に機能訓練特化型デイサービスを経営している鍼灸師や柔道整復師の会員が多数います。私たちがスキルの高い「鍼灸師の機能訓練指導員」を養成します。
　機能訓練指導員は慢性的な求人難であります。介護事業所は「機能訓練指導員」を人員配置する義務があります。全国には特別養護老人ホームが約１万事業所、有料老人ホームが約１万事業所、デイサービスが約2万３千事業所、地域密着型デイサービスが約２万事業所、合計６万ヵ所の介護事業所に「機能訓練指導員」の配置義務があります。しかし、機能訓練指導員の対象資格の65％は看護師の非常勤、兼務であり、専門職である理学療法士10％、作業療法士10％、柔道整復師10％しか働いていません。個別機能訓練加算を算定している事業所はわずか４0％です。その理由として「機能訓練指導員を常勤・専従で配置することが難しい」と答えた事業所が85％でありました（厚生労働省HP）。国は介護予防を強化するために介護事業者にインセンティブを強化すると明言しています。デイサービスを対象に日常生活動作（ADL）の維持または改善度合いに応じて介護報酬を加算します。介護行政が介護予防・フレイル予防を軸に進められます。その中心になる職種が「機能訓練指導員」です。３０年度に鍼灸師が「能訓練指導員」なれたのも、介護事業所に常勤・専従の「機能訓練指導員」を配置するという国の方針があったからです。2025年には、介護職員が35万人不足するとの推計があり、国は外国人労働者を5年で30万人以上受け入れるとしています。しかし、「機能訓練指導員」は外国人に補うことができません。今後、介護業界には数万人の機能訓練指導員が不足する深刻な事態になると推計されます。
一方で全国には12万人以上の鍼灸師がいますが、鍼灸業務をしてない鍼灸師有資格者が多数います。多くの鍼灸師有資格者が「機能訓練指導員」として新たな分野に転職できること期待しています。

現在、「あマ師課程新設非認定取消裁判・大阪地裁」が行われています。いわゆる１９条問題です。我が国の理療教育の根幹を成す大問題なのですが、意外にも一般の鍼灸師はほとんど関心がありません。知り合いのベテラン鍼灸師に聞いてみても「なにそれ？」という程度です。１９条問題が５０年間解決できないため、無資格違法マッサージや整体が日本中に蔓延ってしまい、真面目な鍼灸師の職域を奪っているのです。福祉的既得権益ばかりで、周りが見えない視覚障害者団体の対立が引き起こした最悪な結果であります。
今年の国家試験の合格発表は、あん摩マッサージ指圧師は、受験者1584名、合格者1315名、合格率83パーセント。はり師は、受験者4622名、合格者2667名、合格率57.7パーセント。きゅう師は、受験者4555名、合格者2845名、合格率62.5パーセントでした　点字毎日によると、新卒の受験者総数に占める視覚障害者の割合は、あん摩で20.8パーセント、はりが、5.6パーセント、きゅうが5.6パーセントとのことです。本来、三療として、あん摩マッサージ指圧師の国家試験を受けるべきであるが、１９条により受験できないか一般鍼灸師は毎年約三千人になります。たった三百人の視覚障害者鍼灸師の職域を守るという根拠の乏しい理由で三千人の鍼灸師があん摩マッサージ指圧師を受験できないのです。実際に盲学校を卒業してあん摩マッサージ指圧師になる視覚障害者は激減していて、文京盲学校や八王子盲学校でもわずか数名です。彼らの雇用を守るために多くの鍼灸師があん摩マッサージ指圧師の受験ができない異常事態が５０年も続いるのです。
下記は、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する１９条の法律であります。

第十九条 　当分の間、文部科学大臣又は厚生労働大臣は、あん摩マッサージ指圧師の総数のうちに視覚障害者以外の者が占める割合、あん摩マッサージ指圧師に係る学校又は養成施設において教育し、又は養成している生徒の総数のうちに視覚障害者以外の者が占める割合その他の事情を勘案して、視覚障害者であるあん摩マッサージ指圧師の生計の維持が著しく困難とならないようにするため必要があると認めるときは、あん摩マッサージ指圧師に係る学校又は養成施設で視覚障害者以外の者を教育し、又は養成するものについての第二条第一項の認定又はその生徒の定員の増加についての同条第三項の承認をしないことができる。　文部科学大臣又は厚生労働大臣は、前項の規定により認定又は承認をしない処分をしようとするときは、あらかじめ、医道審議会の意見を聴かなければならない。


あん摩マッサージ指圧師養成校の新設申請を国が認めなかったのは「法人の職業選択の自由を制限し、違憲だ」として、学校法人「平成医療学園」（大阪市北区）が、国に不認定処分の取り消しを求める訴訟を大阪地裁に起こしました。2016年9月9日に同地裁（西田隆裕裁判長）で第１回口頭弁論が開かれ、国に請求棄却を求めました　訴状によると、学園は鍼灸師や柔道整復師などの養成校を複数運営。そのうちの２校について、健常者らを対象にしたあん摩師養成課程の新設を国に申請したところ、それぞれ2016年に退けられました。
　昭和２２年に制定されたあん摩師に関する法律１９条は、免許取得にあたって、国が認定した養成施設での技能習得が必要と規定。同３９年の改正では、視覚障害者のあん摩師の生計維持を図るため、健常者を対象にした養成校の新設を不承認にできると定めたものです。訴訟で学園側は、近年はあん摩師以外の職業に就く視覚障害者も増えているほか、無資格のマッサージが横行していると主張。視覚障害者の生計維持を目的とした法律の条文にはすでに合理的理由が存在せず、既存施設の既得権を守るためだけのものになっていると訴えていいます。学校側は訴訟で「障害者の雇用環境はかなり改善した。１９条は学校設置者や障害のない人の職業選択の自由を制限している」と主張。養成先が増えないことで無資格業者が増え、逆に視覚障害者の生活困窮を招いているとも訴える方針です。
　日盲連は「視覚障害マッサージ師の職域を守るためのお願い」の文書を以下に記します。
　「平成医療学園グループは、晴眼者のためのあん摩マッサージ指圧師の養成課程の新設が認定されなかったことを不服として、2016年７月に、国を相手とする非認定処分取消訴訟を大阪、東京、仙台の各地方裁判所に提起しました。
　あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律（以下、これを「あん摩師等法」といいます）１９条１項は、「当分の間、国は、視覚障害者であるあん摩マッサージ指圧師の生計の維持が困難とならないよう、あん摩師等の数、学生数などを考えて、あん摩師を養成する学校の新設や定員の増員認定等をしないことができる。」と規定しており、この規定によって視覚障害あん摩マッサージ指圧師（以下、これを「視覚障害あん摩師等」といいます）の職域が守られています。　これに対し、平成医療学園グループは、あん摩師等法１９条は憲法違反であるとか、わが国においては視覚障がい者の職域が広がっており福祉制度も充実しているから、あん摩師等法１９条は不必要になっているなどとして、晴眼者のためのあん摩師等の養成課程の新設は認められるべきだと主張しています。しかし、平成医療学園グループの主張は、憲法理論をご都合的にねじ曲げようとするものであり、事実にも反するものです。わが国においては、今日においても視覚障がい者の職域は極めて狭く、職業の中心は鍼灸マッサージです。もしも、平成医療学園グループの主張が認められ、あん摩師等法１９条が廃止されたり、晴眼者のためのあん摩師等の養成課程の新増設が自由に認められれば、視覚障がい者はあん摩師等の職域からも閉め出される結果となります。以下略」。
　裁判は、憲法22条の職業選択の自由をめぐる争点を中心に展開されています。平成医療学園グループは、自らの営業の自由と晴眼者のあん摩師になりたいという職業選択の自由を主張しています。これに対し、国は、営業の自由は視覚障害者の職業的自立を確保するという合理的な理由がある場合には制限できることや既に晴眼者のためのあん摩師の養成課程が全国に多数存在することなどを主張し、あん摩師等法19条は憲法違反ではないと反論しています。裁判は、来年には判決の言い渡しが想定されます。視覚障害者団体は「あん摩師等法19条連絡会」を結成して、断固戦う構えです。
　
視覚障害者団体は戦う相手を間違っています。鍼灸師が介護保険の機能訓練指導員になれなかった最大の理由は視覚障害者団体の反対運動があったからです。同じ鍼灸師なのになぜ共に協力できないのでしょうか？これからは地域共生社会の実現です。障害者も健常者も共に地域で助け合いながら生きていく時代です。鍼灸マ師業界は、無資格マッサージや接骨院の乱立により、すでに泥船状態です。いまここで19条を妥協しないと鍼灸マ業界は滅んでします。視覚障害者団体が不毛な戦いかしているうちに、鍼灸学校は次々と閉鎖されて、鍼灸師の若者は、この業界に絶望して離れていくのです。そして一番得をするのは、大手無資格マッサージやエステ業界なのです。
視覚障害者団体が大局にに立って判断することを願っています。