鍼灸柔整と介護予防

柔道整復術は江戸時代から続いている伝統医療です。戦前、西洋医学が導入される前は骨折、脱臼などの整復は柔道整復師の独占分野でした。戦後に整形外科医療が普及して、柔道整復師の主な施術は、健康保険取扱いにおける亜急性の頸部捻挫や腰部捻挫のマッサージ施術という状況に変化していきました。それなら日本の伝統医療である柔道整復術を海外に広めたらどうかと公益社団法人日本柔道整復師会は、2005年からモンゴル国と交流を始め、モンゴル人柔道整復術指導者の育成活動を行っています。それなら柔道整復師の専門学校に外国人留学生をどんどん受け入れてはどうでしょうか。安倍内閣では、東京オリンピックまでに３０万人の外国人留学生が日本に来ることを目標としています。現在、１５万人の中国やベトナムなどの若者が日本の大学、専門学校、日本語学校に通っています。近年は中国に続いてベトナムやミャンマーの留学生が多いとのこと。アニメブームも影響して日本はアジアの若者のあこがれの国のようです。大学や専門学校では、クラスの半数以上が中国人、ベトナム人、ミャンマー人であることも珍しくありません。柔道整復師専門学校も広く、アジアの留学生を受け入れて、柔道整復術をアジアに広げるのです。たとえば、柔道整復学校で学生寮を用意し、留学中の半日は接骨院で働きます。卒業後も就労ピザにより3年間は接骨院で働くことができます。彼らが将来、本国に帰ったときに日本で学んだ柔道整復術が世界中に広がるでしょう。

　モンゴルとEPAで柔道整復師の技術を学べるように協定することはできるのでしょうか。「介護福祉士候補者」、「看護師候補者」としてベトナム、フィリピン、インドネシアの3か国の若者がEPAとして１０００人程度来日しています。日本語を学びながら３〜4年以内に国家試験を受験し、合格なら日本に永住、不合格なら本国に帰されます。モンゴルと日本は貿易などでEPAが結ばれています。そこで今度は、「柔道整復師候補者」でEPAに協定します。EPAにより、優秀な若者が柔道整復術を学びに多数日本にやって来ます。将来的に、柔道整復師の国家資格を得ると日本で永住権が得られるように法務省と交渉する必要もあるでしょう。

　モンゴルに柔道整復師候補者のための日本語学校を設立します。外国人が日本で働くには言葉の壁が大きいです。とくに柔道整復師は患者とのコミュニケーションが出来なくては、業務になりません。そこで現地で優秀な若者を選抜し、数か月、日本語や日本のマナーを学ばせ、日本に送り出す機関が必要になります。通常、外国人が日本に留学するには、送り出し機関、管理団体、学校の３団体の連携がいります。ブラックな送り出し機関もあるようなので、公益社団が現地で日本語学校を設立するとか、信頼のおける企業に依頼する必要があります。

通 所介護事業所は、平成13年度末と平成27年度末を比較すると、約4.5倍(9,726か所→43,440か所)に増加しました。特に小規模型事業所の増加率が高くなっているが、直近の平成26年度末から27年度末にかけてはほぼ横ばいです。利用者は、平成27年度末現在、約190万人(平成13年度の約2.9倍)で、介護サービス(介護予防含む)利用者全体(約518万人)の概ね３人に１人が利用しています。費用額は、平成27年度で約1.7兆円(平成13年度の約4.4倍)で、近年は、毎年約1,000億円ずつ増加していましたが、直近の平成26年度から27年度にかけては400億円に鈍化しています。
「65〜74歳は原則２割負担」、「要介護２までを地域支援事業の対象」などの重要事項は先送りされて2021年改正（第８次計画）で議論されるようです。2018年度改正で通所サービスにおいて次のことが検討されています。

１.大規模型通所介護の報酬引き下げ　
通所介護の基本報酬は事業所の規模によって違う。大規模型はスケールメリットがはたらくため、通常規模型と比べて2%から4%程度安く設定されています。実態調査によると、利用者1人あたりの管理的経費は通常規模型より11%から12%程度低い。利益率は高く、大規模型（I）が7.9%、大規模型（II）が10.0%だった。小規模型（2.0%）や通常規模型（3.4%）、全サービスの平均（3.8%）とは大きく異なっています。

2.要介護度の改善で交付金　（インセンティブ）
高齢者の自立支援や重度化防止につながる取り組みを推進する観点から、前向きに努力したり結果を出したりした自治体にリターンとして交付金を出します。 加えて、事業者への指導や専門職への研修を十分に行っているかもチェックするとした。規模の小さなデイサービスで機能訓練や栄養改善が実施されているか、入院・退院のタイミングでケアマネジャーと医療機関が連携しているか、といった要素も対象にするという。インセンティブが機能して自治体が働きかけを強めれば、現場にも大きな影響が及びます。

3.デイサービスの設備が訪問や居宅介護支援との共用も可能になる
通所介護とそれに併設する訪問介護や居宅介護支援などの設備は、サービスの提供に支障がない範囲で共用できるようになります 。 厚労省は今回、事務室や玄関、廊下、階段などを含めた通所介護の設備は原則として他のサービスと共用できます（サービスに支障がない範囲で）。認知症対応型通所介護など、通所介護と同じ時間帯・場所で実施することが禁止されているサービスのみを例外にするとしました。

4.通所介護の機能訓練、外部のリハ職との連携も可能になる
通所介護には既に、同様の役割を持った「個別機能訓練加算」があります。2015年度の調査結果によると、「加算（I）」で全体の23.4%、「加算（II）」で35.5%にとどまっています。いずれも規模の小さな事業所ほどパーセンテージが低い。リハ職などの「機能訓練指導員」を専従で配置する決まりだが、これが難しいという回答が目立っていました。そこで外部のリハビリテーション専門職と連携したデイサービスの事業所が取得できる新たな加算が創設されます。

5.通所介護の時間区分、2時間ごとから1時間ごとに細分化へ
現行では2時間ごとに設定しているが、実態に合わせてきめ細かく評価できるよう1時間ごとに改めます。「3時間以上5時間未満」「5時間以上7時間未満」「7時間以上9時間未満」が今の通所介護の一般的な時間区分です。これを以下のように細分化します。

2018年施行される介護保険と医療保険のダブル改正のポイントは「地域包括ケアシステムの強化」です。地域包括ケアシステムには、二つの面性があります。�@専門職連携や住民間のつながりを活かし、すべての人が支えられる・支え合う地域を創る「まちづくり」、�A膨らみすぎた介護・医療保険の財源を住民主体の活動などを活用して効率化する「費用の伸びの抑制」です。そもそも「地域包括ケアシステム」が登場した背景には、介護給付費や医療保険費の急増（介護給付費は2000年の3.6兆円から2015年に10.1兆円、国民医療費は2000年の30.1兆円から2015年には40.8兆円）、要介護者等の増加（要介護者等は218万人が2015年には608万人）、国の財源の逼迫、人口構造の変化、多死社会の到来（死亡者数が1970年には約70万人、2030年には約170万人になる）などがあります。さらにわが国の人口問題には、2025年問題と2040年問題があります。
2025年問題とは、2025年までの10年間に75歳以上人口が急速に増加することです。これは第１次ベビーブーム世代（昭和２２〜２４年生まれ）が75歳を迎えることが主な要因です。とくに85歳以上の人口が2030以降、約1,000万人を推移する超高齢社会に突入します。それに伴い、認知症の有病者数も急増して、2025年には約700万人になるという研究報告があります。2040年問題とは、第2次ベビーブーム世代（団塊ジュニア）が65歳に到達し、生産年齢人口（労働力）が減少することで社会保険の支え手が減少し、経済が衰退すると予測されることです。出生数の減少により第3次ベビーブームが来なかったことが明白になりました。2020〜2040年は「支え手」が不足し、社会保険制度の根幹を揺らがします。第2次ベビーブーム（昭和46〜49年）の年間出生数は約200万人でしたが2015年には、約100万人に減少しています。バブル崩壊以降の不況時期に団塊ジュニアの出産適齢期を迎えたことも大きな要因でしょう。

国は骨太方針として社会保障の削減を重点分野としています。要高齢等認定者は2017年が622万人、2025年には856万人まで増加すると推計されています。このままでは介護給付費は2025年には21兆円、保険料が月額8,165円（全国平均）になるという予測があります。将来的に介護サービスは、次の3点に行くと思われます。�@混合介護など介護保険外サービスを産業化し、多様な生活支援サービスの利用を促進する。�Aインセンティブ革命により、保険者は介護予防や給付適正化により、事業者や専門職が利用者の心身の状態の改善に向けた取り組みや看取りなどに効果を示した場合、報酬を増す。同一サービス＝同一報酬は、早晩終を告げる。�B公的サービスのイノベーションにより、介護ロボット、ICTやビッグデータを用い、作業の簡素化、標準化、労働生産性の向上を図る。などです。訪問介護の生活援助を介護保険から外すことも検討しています。介護サービスをに担っている職員の気持ちを打ち砕くような改革をしないように願っています。

平成27年度の全国の接骨院数は5万院以上、登録されている柔道整復師数は約9万3千人です。毎年約5千人が増え続けていて「柔道整復師10万人時代」になろうとしています。深刻なのは療養費の伸び率です。平成18年は3630億円、5年後の平成23年で4085億円と10％しか伸びていません。しかも、平成24年度では3985億円となんと反対に100億円も柔整療養費が減っています。4000億円の柔整療養費の市場を約10万人もの柔整師が分け合っているという状況です。5万か所の接骨院で単純に割ると、1院の収入80万円程度しかなりません。そこから家賃などの固定費を差し引くので非常に厳しい経営状況を伺わせます。その背景には無資格マッサージの乱立、協会けんぽの執拗な患者調査等があります。他の医療業界と比較すると、歯科医師も10万人を超えています。全国には7万か所の歯科医院がありコンビニより多いと揶揄されています。しかし年間の歯科医療費は2兆3千億円と潤沢で柔整療養費の約6倍も開きがあります。

　2012年、柔整療養費を長期的に抜本的な検討を行うという目的として社会保障審議会の柔道整復療養費専門員会が開設されました。委員会は毎年1回程度が開催されています。とくに１回目は全国健康保険協会（協会けんぽ）がヒステリックなまでに柔整療養費をバッシングしていました。柔整バッシングの内容は大きく分けて３つあり、まず１つ目は協会けんぽの財政状況が非常に厳しい。２つ目は柔整療養費が増えすぎて非常に問題だ。３つ目は慢性疾患を保険で使うのは違反であるということです。そもそも協会けんぽの財政悪化の原因は後期高齢者医療制度が出来たときに支援金を国から押しつけられたことが大きいです。協会けんぽの保険料収入、年間約８兆円うち柔整療養費は約1000億円、1.5%しか使われていません。残りの98.5%を占めるのは医科診療費、歯科診療費、薬局調剤費です。1986年の柔整療養費は、約1200億円しかありませんでしたが、27年後の2013年には、約4000億円になりました。ただ、柔道整復師数も3倍以上になったことを考慮するとそれほど多いとはいえません。1986年の国民医療費は約17兆円、医科診療費は約15兆円、歯科診療費1,8兆円、薬局調剤費3500億円です。これが2013年には、国民医療費は約40兆円、医科診療費は約30兆円、歯科診療費約３兆円、訪問看護2兆円、薬局調剤費は約7兆円になりました。驚くことに薬局調剤費は、27年間で約6兆7千億円も増えました。倍率では、医科診療費が2倍、歯科診療費1.5倍、薬局調剤費は、なんと20倍です！薬剤師が20倍になったわけではありません。どう見ても異常な増え方です。理由はハッキリしていて、効果がない認知症予防薬や高血圧や高コレステロール予防薬を湯水のごとく患者に投与したからです。協会けんぽは大病院の医師や巨大製薬会社には迎合するが、弱い立場である柔整師を不正などと責め続ける。これってただのいじめですよね。協会けんぽのいじめは度を越しており、背後に悪意さえ感じられています。柔整師側も戦う覚悟が今、求められています。10万人の柔道整復師が生き残るためには、悪意のある団体には断固戦い、一方で新しい市場を早急に開拓していかなくてはならないのです。柔整療養費だけに頼っていたら衰退して、いずれ滅びていくのは誰が見ても明らかです。

　医療福祉の就業者数は、約800万人です。しかし専門資格を持ちながら専門分野で就業していない潜在有資格者が多く、看護師等で約3割、介護福祉士で4割強、保育士で6割強といわれております。生産年齢人口が減少する中、今後の医療・福祉のニーズの増大に対応する ためには、潜在有資格者の掘り起こしとともに、多様なキャリアパス構築等を通じた人材の有効活用の視点が必要とのこと。そこで国は、医療・福祉の複数資格に共通の基礎課程を創設し、資格ごとの専門課程との２階建ての養成課程へ再編することを検討しています。これにより資格所持による履修期間の短縮、単位認定の拡大を図ります。たとえば、すべての医療・福祉系の養成施設で、1年生は共通基礎課程を修了し、共通基礎課程を修了した介護福祉士の有資格者が准看護士をとる場合、1〜2年の履修期間で資格取得となります。
　この医療福祉資格の中に柔道整復師や鍼灸師も加わるように働きかけたいです。柔整師とPTや准看護師と鍼灸師などが短期間で取れるようになれば、新しい職域も広がります。